FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA HIJO O HIJA DE ESTUDIANTE



INFORMACIÓN DEL NIÑO(A)



Apellidos y nombres completos



Lugar de Nacimiento

Fecha de Nacimiento

Meses y/o Años



Dirección Residencia



Teléfono Residencia

Barrio



Régimen salud

EPS



(SISBÉN)

Nivel

Estrato Socioeconómico

Grupo al Cual Aspira



INFORMACIÓN DEL PADRE



Apellidos y Nombres Padre



Cédula

Ocupación

Institución



Facultad

Programa



Dirección Residencia



Teléfono Fijo

Celular

Correo Electrónico



Empresa donde labora



Régimen de Salud al Cual Pertenece

EPS



SISBÉN

Nivel

Estrato Socioeconómico



Situación de Vulnerabilidad en que se encuentra



Explique



Intensidad Horaria Semanal



INFORMACIÓN DE LA MADRE



Apellidos y Nombres Madre



Cédula

Ocupación

Institución



Facultad

Programa



Dirección Residencia



Teléfono Fijo

Celular

Correo Electrónico



Empresa donde labora



Régimen de Salud al Cual Pertenece

EPS



SISBÉN

Nivel

Estrato Socioeconómico



Situación de Vulnerabilidad en que se encuentra



Explique



Intensidad Horaria Semanal



INFORMACIÓN DE LOS ACUDIENTES



Registre los datos de las personas autorizadas para recoger al niño o la niña del Aula Pedagógica Infantil ITM, diferentes a los padres y con diferente número telefónico.





Apellidos y Nombres

Cédula

Parentesco con el niño

Teléfono Fijo

Celular









OBSERVACIONES










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